전형료 환불신청서
접수번호 :				접수일자 : 2024. . .
지원자	성 명			본인 연락처
				추가전화번호
	생 년 월 일
	모 집 단 위		대학(원) 계열/학부/과 전공
	전 형 구 분		□ 지역균형전형 □ 일반전형 □ 기회균형특별전형(사회통합)
환불 요청 사유			□ 기초생활수급(권)자 □ 차상위계층 대상 가구 □ 한부모가족 지원대상자 □ 국가보훈대상자 □ 자립지원 대상자
환불 계좌 정보
금융기관명				계좌주명
계좌번호
※ 보호자 명의 계좌 정보 입력 시, 지원자와 보호자의 관계가 나와 있는 서류(가족관계증명서 등) 1부 제출
위 환불 요청 사유에 해당되어 아래와 같이 서류를 첨부하여 환불 신청합니다. 2024년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 서울대학교 총장 귀하
첨부서류		자격별 증빙서류(지원서 접수 마감일 기준) ▢ 기초생활수급(권)자 - 수급자 증명서(주민센터 발급) ※ 교육급여 수급자 증명서는 학교(교육청)에서 발급 ▢ 차상위 본인부담경감 대상 가구 - 차상위 본인부담경감대상자 증명서(국민건강보험공단 발급) ▢ 차상위 자활급여, 장애수당, 장애인연금 부가급여, 차상위계층 확인서 발급 대상 가구 - 자활근로자 확인서, 장애(아동)수당 대상자 확인서, 장애인연금 대상자 확인서, 차상위계층 확인서(주민센터 발급) ▢ 한부모가족 지원대상자 - 한부모가족 증명서(주민센터 발급) ▢ 국가보훈대상자 – 대학입학특별전형대상자증명서(보훈(지)청 발급) ▢ 자립지원 대상자 - 입소사실 확인서(아동복지시설 발급) 또는 가정위탁보호 확인서(주민센터 발급) 또는 보호종료 확인서(주민센터 발급)
※ 기초생활수급(권)자, 차상위계층 및 한부모가족 지원대상자, 국가보훈대상자, 자립지원 대상자(지원서 접수 마감일 기준)이 원서접수 기간 내에 원서접수 사이트에서 환불 신청 및 증빙서류 업로드를 완료하면 추후 전형료를 환불함 ※ 차상위계층 대상자가 지원자 본인이 아닐 경우, 지원자와의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 1부 제출