서해 5도 학생 지원자격 및 재학사실 확인서

지원자

성         명

연 락 처

생 년 월 일

모 집 단 위

대학                 계열/학부/과          전공

출 신 고 교

인천광역시   옹진군                    고등학교 졸업(예정)

지원자격 확인

(해당 항목에 표시하시오)

① ｢서해 5도 지원 특별법｣ 제2조에 의한 서해 5도 지역 소재 중·고등학교에서 전 교육과정을 이수하고 지원자와 부모(친권자 혹은 후견인) 모두가 중학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 서해 5도 지역에 거주한 자 □

② 「서해 5도 지원 특별법」 제2조에 의한 서해 5도 지역 소재 초·중·고등학교에서 전 교육과정을 이수하고 지원자 본인이 초등학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 서해 5도 지역에 거주한 자 □

학교명

학교 주소

재학 기간

서해 5도 학교

(○ / × 표기)

초등학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

중학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

고등학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생을 귀 대학교의 기회균형특별전형(사회통합) 서해 5도 학생 대상자로 확인합니다.

2024년     월     일

지원자 성명:                 (인)

○ ○ 고등학교장

직인

서울대학교 총장 귀하