농어촌 학생 지원자격 및 재학사실 확인서

지원자

성         명

연 락 처

생 년 월 일

모 집 단 위

대학                 계열/학부/과          전공

출 신 고 교

(시/도)          (시/군/구)             고등학교 졸업(예정)

지원자격 확인

(해당 항목에 표시하시오)

①「지방자치법」제3조에 의한 읍·면(농어촌) 지역 또는「도서․벽지 교육진흥법」제2조에 따른 도서․벽지 지역 소재 중·고등학교에서 전 교육과정을 이수하고 지원자와 부모 모두가 중학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 읍·면(농어촌) 지역 또는 도서․벽지 지역에 거주한 자 □

②「지방자치법」제3조에 의한 읍·면(농어촌) 지역 또는「도서․벽지 교육진흥법」제2조에 따른 도서․벽지 지역 소재 초·중·고등학교에서 전 교육과정을 이수하고 지원자 본인이 초등학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 읍·면(농어촌) 지역 또는 도서․벽지 지역에 거주한 자 □

학교명

학교 주소

재학 기간

농어촌 학교

(○ / × 표기)

초등학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

중학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

고등학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생을 귀 대학교의 기회균형특별전형(농어촌) 대상자로 확인합니다.

년     월     일

지원자 성명:                 (서명 또는 인)

○ ○ 고등학교장

직인

서울대학교 총장 귀하