2024학년도 정시모집 기회균형특별전형(특수교육대상자)

영구장애 확인서

※ 영구장애를 인정받았으나 진단서에 영구장애(영구 재판정 제외)의 내용이 기재되어있지 않은 경우에 한하여 장애진단서와 함께 제출함

원서 접수번호 :

접수일자 :  2024.     .      .

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모집단위

대학               계열/학부/과                전공

장애 판정 현황

장애 유형

장애 정도

내용

□　영구 재판정 제외 대상 결정일 :       년       월       일

(영구 재판정 제외 결정일을 기입해주시기 바랍니다)

비고

담당자

소속기관

소속부서

담당자

전화번호

위 사항이 전산에 등록된 내용과 일치함을 확인합니다.

년     월     일

지방자치단체(시·군·구청)장 또는 주민센터장

직인

서울대학교 총장 귀하