전형료 환불신청서
원서 접수번호 :					접수일자 : 2023. . .
지원자	성 명				본인 연락처
					보호자 연락처
	생 년 월 일
	모 집 단 위		대학(원) 계열/학부/과 전공
	전 형 구 분		□ 지역균형전형 □ 일반전형
기납입 전형료			1단계	원	납부 회차	□ 1단계 □ 2단계
			2단계	원
환불 요청 사유			□ 기초생활수급(권)자 □ 차상위계층 대상 가구 □ 한부모가족지원 대상 가구
환불 계좌 정보
금융기관명					계좌주명
계좌번호					계좌주와의 관계
위 환불 요청 사유에 해당되어 아래와 같이 서류를 첨부하여 환불 신청합니다. 2023년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) 서울대학교 총장 귀하
첨부서류		1. 반환금을 수령할 통장 사본 2. 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 3. 자격별 증빙서류(지원서 접수 마감일 기준) ▢ 기초생활수급(권)자 - 기초생활수급(권)자 증명서(주민센터 발급) ※ 교육급여 수급자 증명서는 학교(교육청)에서 발급 ▢ 차상위 본인부담경감 대상 가구 - 차상위 본인부담경감대상자 증명서(국민건강보험공단 발급) ▢ 차상위 자활급여, 장애수당, 장애인연금부가급여, 차상위계층 확인서 발급 대상 가구 - 자활근로자 확인서, 장애(아동)수당 대상자 확인서, 장애인연금 대상자 확인서, 차상위계층 확인서(주민센터 발급) ▢ 한부모가족지원 대상 가구 - 한부모가족 증명서(주민센터 발급)
※ 기초생활수급(권)자, 차상위계층 및 한부모가족지원 대상 가구 학생(지원서 접수 마감일 기준)이 본교 정시모집 지역균형전형, 일반전형에 지원한 경우 접수 완료 후 관련 증빙서류와 함께 전형료 환불신청서를 합격자 발표일까지 제출하면 전형료를 추후 환불합니다.