전형료 환불신청서
원서접수 번호 :				접수일자 : 2018. . .
지원자	성 명			연 락 처
	생 년 월 일
	모 집 단 위		대학(원) 계열/학부/과 전공
	전 형 구 분		□ 지역균형선발전형 □ 일반전형 □ 기회균형선발특별전형Ⅰ
환불 요청 사유			□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 가구 학생 □ 한부모가족지원 대상 가구 학생
환불 계좌 정보
금융기관명				예금주명
계좌번호
위 환불 요청 사유에 해당되어 아래와 같이 서류를 첨부하여 환불 신청합니다. 2018년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) 서울대학교 총장 귀하
첨부서류		1. 반환금 수령할 통장 사본 2. 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 3. 자격별 증빙서류(지원서 접수 마감일 기준) ▢ 기초생활수급자 - 기초생활수급자 증명서(주민센터 발급) ▢ 차상위 건강보험본인부담금 경감 - 차상위 본인부담경감대상자 증명서(국민건강보험공단 발급) ▢ 차상위 자활급여, 장애수당, 장애인연금부가급여, 차상위계층 확인서 발급대상 - 자활근로자 확인서, 장애(아동)수당 대상자 확인서, 장애인연금 대상자 확인서, 차상위계층 확인서(주민센터 발급) ▢ 한부모가족지원 대상 가구 - 한부모가족 증명서(주민센터 발급)
※ 기초생활수급자ㆍ차상위계층ㆍ한부모가족지원 대상 가구 학생(지원서 접수 마감일 기준)이 본교 수시모집 지역균형선발전형, 일반전형, 기회균형선발특별전형Ⅰ(농·어촌 학생, 농생명계열 고교 졸업예정자)에 지원한 경우 접수 완료 후 관련 증빙서류와 함께 전형료 환불신청서를 최종 합격자 발표일까지 제출하면 전형료(인터넷 원서접수 수수료 공제)를 추후 환불합니다.