지원자격 확인서 (저소득 가구 학생)
지원자	성 명		연 락 처
	주민등록번호
	모 집 단 위	대학 계열/학부/과 전공
	학 력 사 항	□ (시/도) (시/군/구) 고등학교 졸업예정
		□ 년 월 지구 고등학교 졸업학력 검정고시 합격
지원자격 확인 (해당 항목에 표시하시오)
2019년 2월 고등학교 졸업예정자 또는 고등학교 졸업학력 검정고시 합격자로서 2017년 9월부터 지원서 접수 마감일까지 아래 ① 또는 ② 중 하나에 해당하는 자격을 유지하고 있는 자 ① 국민기초생활 보장법 제2조 제1호(수급권자) 또는 제2호(수급자)의 가구 학생 □ ② 국민기초생활 보장법 제2조 제10호에 따른 차상위계층 중 복지급여(차상위 자활급여, 차상위 장애수당, 차상위 장애인연금부가급여, 차상위 본인부담경감)를 받고 있는 가구 학생 또는 차상위계층 확인서 발급 대상 가구 학생 □ ③ 한부모가족지원법 제5조 및 제5조 2에 따른 지원대상 가구 학생 □
상기 내용은 사실과 같으며, 귀 대학교의 기회균형선발특별전형Ⅰ(저소득 가구 학생) 대상자임을 확인합니다. 2018년 월 일 지원자 성명: (인) 보호자 성명: (인) 서울대학교 총장 귀하

※ 대입 원서접수 및 대입 전형을 위해 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호)를 수집하고 있습니다.

(근거 법령: 고등교육법 시행령 제73조(고유식별정보의 처리))