2018학년도 수시모집 지원자

개인정보 불일치 사항 확인서

지원자

성    명

연 락 처

전형구분

□ 지역균형선발전형       □ 일반전형       □ 기회균형선발특별전형Ⅰ

모집단위

대학(원)                계열/학부/과           전공

학력사항

□       (시/도)         (시/군/구)           고등학교 졸업(예정)

□       년      월     지구    고등학교 졸업학력 검정고시 합격

귀 대학교 2018학년도 대학 신입학생 수시모집 원서접수시 입력한 개인정보(성명, 주민등록번호) 불일치 사항을 아래와 같이 정정합니다.

구분	제출서류	변경 전	변경 후	불일치 사유
성명
주민등록번호

※ 반드시 본 확인서와 함께 개인정보 변경 증빙자료(예: 주민등록초본, 외국인등록증 사본 등)를 2017. 9. 14(목) 18:00까지 제출해야 함

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2017년     월     일

지원자 :                   (서명 또는 인)

보호자 :                   (서명 또는 인)

서울대학교 총장 귀하

※ 대입 원서 접수 및 대입 전형을 위해 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호)를 수집하고 있습니다.

(근거 법령: 고등교육법 시행령 제73조(고유식별정보의 처리))