전형료 환불신청서

전형료 환불신청서
원서접수번호 :				접수일자 : 2014. . .
지원자	성 명			연 락 처
	주민등록번호
	모집단위		대학(원) 계열/학부/과 전공
	지원구분		□ 지역균형선발전형 □ 일반전형 □ 기회균형선발특별전형Ⅰ
환불 요청 사유			□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 가구 학생
환불 계좌 정보
금융기관명				계좌번호
예금주명				관 계	본인, 부, 모, 기타( )
2015학년도 서울대학교 대학 신입학생 수시모집 전형료 환불대상자로서 아래 해당 서류를 갖추어 환불신청서를 제출합니다. 2014년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) 서울대학교 총장 귀하
첨부서류		1. 전형료 납부 영수증 사본 2. 반환금 수령할 통장 사본 3. 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 4. 자격별 증빙서류(지원서 접수 마감일 기준) ▢ 기초생활수급자 - 기초생활수급자 증명서(주민센터 발급) - 사회복지서비스 및 급여결정통지서(주민센터 발급) ▢ 차상위 건강보험본인부담금 경감 - 차상위 본인부담경감대상자 증명서(국민건강보험공단 발급) ▢ 차상위 자활급여, 장애수당, 장애인연금부가급여, 한부모가족지원, 우선돌봄 차상위 - 자활근로자확인서, 장애(아동)수당 수급자 확인서, 장애인연금 수급자 확인서, 한부모가족 증명서, 우선돌봄 차상위 확인서(주민센터 발급) - 사회복지서비스 및 급여결정통지서, 우선돌봄 차상위 결정통지서(주민센터 발급)

※ 대입 원서 접수 및 대입 전형을 위해 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호)를 수집하고 있습니다(근거 법령: 고등교육법 시행령 제73조(고유식별정보의 처리)).