기회균형선발특별전형Ⅰ: 지원자격 확인서 (농·어촌 학생)

지원자격 확인서

(농·어촌 학생)

지원자

성         명

연 락 처

주민등록번호

지원모집단위

대학                 계열/학부/과          전공

출신고등학교

(시/도)        (시/군/구)              고등학교 졸업예정

지원자격 확인

(해당 항목에 표시하시오)

2015년 2월 고등학교 졸업예정자로서 아래의 ① 또는 ②에 해당하고 소속 고등학교장의 추천을 받은 자(고등학교별 추천인원은 3명 이내)

① 지방자치법 제3조에 의한 읍·면(농·어촌) 지역 또는 도서․벽지 교육진흥법 제2조에 따른 도서․벽지 지역 소재 중·고등학교에서 전 교육과정을 이수하고 지원자와 부모가 지원자의 초·중·고등학교 재학 기간 중 3년 동안 읍·면(농·어촌) 지역 또는 도서․벽지 지역에 거주한 자 □

② 지방자치법 제3조에 의한 읍·면(농·어촌) 지역 또는 도서․벽지 교육진흥법 제2조에 따른 도서․벽지 지역 소재 초등학교에서 3년(6학기) 이상의 교육과정과 중·고등학교에서 전 교육과정을 이수한 자 □

상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생이 귀 대학교의 기회균형선발특별전형Ⅰ(농·어촌 학생) 대상자임을 확인합니다.

2014년     월     일

지원자 성명:                 (인)

○ ○ 고등학교장

직인

서울대학교 총장 귀하

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