<붙임 9> 전형료 반환신청서

전형료 반환신청서 (고등교육법시행령 제42조의3 제2항)
원서접수 번호 :					접수일자 : 2015. . .
지원자	성 명				연 락 처
	주민등록번호
	모집단위		대학 계열/학부/과
	전형구분		2015학년도 정시모집 □ 일반전형 □ 기회균형선발특별전형Ⅱ
반환 요청 사유			□ 착오과납 □ 입원ㆍ사망 □ 천재지변 □ 대학 귀책사유
반환 계좌 정보
금융기관명				계좌번호
예금주명				관 계		본인, 부, 모, 기타( )
위 반환 요청 사유에 해당되어 아래와 같이 서류를 첨부하여 반환 신청합니다. 2015년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) 서울대학교 총장 귀하
첨부서류		1. 전형료 납부 영수증 사본 2. 반환금 수령할 통장 사본 3. 증빙서류 ▢ 의료기관 입원확인서 ▢ 기타( )