기회균형선발특별전형Ⅰ: 농·어촌 학교 재학사실 확인서(농·어촌 학생)

농·어촌 학교 재학사실 확인서

(농·어촌 학생)

학교명

학교 주소

재학 기간

농·어촌 학교

(해당하는 경우 V 표시하시오)

초등학교

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

중학교

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

고등학교

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

도(시)       시/군       읍·면

~

위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2013년     월     일

지원자 성명:                 (인)

○ ○ 고등학교장

직인

붙임. 농·어촌 학교 재학 사실 확인을 위한 학교생활기록부 각 1부

서울대학교 총장 귀하