전형료 환불신청서

전형료 환불신청서
원서접수번호 :				접수일자 : 2012. . .
지원자	성 명			연락처
	주민등록번호
	모집단위		대학 계열/학부/군
	지원구분		□ 지역균형선발전형 □ 일반전형 □ 기회균형선발특별전형Ⅰ
환불 요청 사유			□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 가구 학생
환불계좌 정보
금융기관명				계좌번호
예금주명				관 계	본인, 부, 모, 기타( )
2013학년도 서울대학교 대학 신입학 수시모집 전형료 환불대상자로서 아래 해당 서류를 갖추어 환불신청서를 제출합니다. 2012 년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) 서울대학교총장 귀하
첨부서류		1. 전형료 납부 영수증 사본 2. 반환금 수령할 통장 사본 3. 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 4. 자격별 증빙서류 ▢ 기초생활수급자 1) 기초생활수급자 증명서 2) 사회복지서비스 및 급여결정통지서(주민센터 발급) ▢ 차상위 의료급여 대상자 1) 차상위 본인부담경감대상자 증명서(국민건강보험공단 발급) ▢ 차상위 자활급여, 장애수당, 한부모가정 지원사업 대상자 1) 자활근로자확인서, 장애(아동)수당대상자확인서, 한부모가족증명서(주민센터 발급) 2) 사회복지서비스 및 급여결정통지서(주민센터 발급)