기회균형선발특별전형Ⅰ: 지원자격 확인서(기초생활수급자 및 차상위계층 가구 학생)

지원자격 확인서 (기초생활수급자 및 차상위계층 가구 학생)
지원자	성 명		연 락 처
	주민등록번호
	지원모집단위	대학 계열/학부/군
	학 력	□ (시/도) (시/군/구) 고등학교 졸업예정
		□ 년 월 지구 고등학교 졸업학력 검정고시 합격
지원자격 확인 (해당 항목에 표시하시오)
2013년 2월 고등학교 졸업예정자 또는 고등학교 졸업학력 검정고시 합격자로서 2011년 8월부터 지원서 접수 마감일까지 아래 ① 또는 ② 중 하나에 해당하는 자격을 유지하고 있는 자 ① 국민기초생활보장법 제2조 제1호에 따른 수급권자 □ ② 국민기초생활보장법 제2조 제11호에 따른 차상위계층 중 차상위 복지급여(의료급여, 자활급여, 장애수당, 장애인연금 차상위부가급여, 한부모 가정 지원사업 대상자)를 받고 있는 가구의 학생 □
상기 내용은 사실과 같으며, 귀 대학교의 기회균형선발특별전형Ⅰ(기초생활수급자 또는 차상위계층 가구 학생) 대상자임을 확인합니다. 2012년 월 일 지원자 성명: (인) 보호자 성명: (인) 서울대학교 총장 귀하