기회균형선발특별전형Ⅰ: 지원자격 확인서(사범대학 지역인재육성)

지원자격 확인서

(사범대학 지역인재육성)

지원자

성         명

연 락 처

주민등록번호

지원 모집단위

대학                 계열/학부/군

출신 고등학교

(시/도)          군           고등학교 졸업예정

위 학생은 본교(        (시/도)        군 소재)에서 전 교육과정을 이수한 졸업예정자로서 귀 대학의 기회균형선발특별전형Ⅰ(사범대학 지역인재육성) 대상자로 추천합니다.

2011년     월     일

고등학교장

직인

서울대학교 총장 귀하