기회균형선발특별전형Ⅰ: 차상위계층 복지급여 수혜기간 확인서(차상위계층 가구 학생)

차상위계층 복지급여 수혜기간 확인서

(차상위계층 가구 학생)

지원자

성          명

연  락  처

주민등록번호

지원모집단위

학         력

□      (시/도)        (시/군/구)         고등학교 졸업예정

□     년     월    지구  고등학교 졸업학력 검정고시 합격

세대주

성          명

연  락  처

주민등록번호

수혜급여

(해당 항목에 표시)

□ 자활급여

년      월  ~         년      월(현재)

□ 장애수당

년      월  ~         년      월(현재)

□ 한부모가정

지원사업

년      월  ~         년      월(현재)

기회균형선발특별전형Ⅰ 응시를 위해 차상위 복지급여 수혜기간 확인을 위와 같이 요청합니다.

2011년     월     일

지원자 성명:             (인)

보호자 성명:             (인)

상기 내용이 사실임을 확인합니다.

2011년     월     일

시(군/구)청장

직인

서울대학교 총장 귀하