특수교육대상자 지원자격 심사 신청서 서식

특수교육대상자 지원자격 심사 신청서
성 명		접 수 번 호
장애종별, 등급		연 락 처
주민등록번호
주 소
학 력	□ ( ) 고등학교 (특수학급 여부: )
	□ ( ) 학교 고등부 년 월 졸업(예정)
	□ 검정고시: 년 월 지구합격
서울대학교 기회균형선발특별전형Ⅱ 특수교육대상자 지원자격 심사를 신청합니다. 2011년 12월 일 학 생: (인) 보호자: (인) 붙임 1. 장애인증명서(장애인등록증) 사본 또는 상이등급이 기재된 국가유공자증명서 사본 1부 2. 진단서(용도: 대학진학용) 1부(3개월 이내에 대학 종합병원 이상에서 발급한 것에 한함) 3. 특수교육대상자 체크리스트 1부(입학본부 홈페이지에서 내려받아 사용)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2011년 12월 일 학교장 (직인) (* 고교 졸업(예정)자만 날인) 서울대학교 총장 귀하

모 집 단 위주1)	대학 계열/학부/군 (입학 후 희망 전공 분야주2): 전공)
협조요청 사항주3)

※ 본 신청서를 제출하는 것으로 수능 성적자료의 온라인 제공에 동의하는 것으로 간주합니다.

주1) 이 신청서에 기재한 모집단위를 변경하여 지원할 수 없습니다.

주2) 모집안내(27쪽)을 참고하여 2, 3학년 전공 배정 시 희망하는 전공 분야를 기재합니다.

주3) 협조 요청 사항은 가능한 한 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다.

- 일시 및 시간, 장소, 필요한 지원요청 사항 등을 구체적으로 기재

예) 차량 또는 이동 지원 인력, 대필자, 대독자, 글자 확대, 수화통역사, 기타 필요한 시설 또는

기자재 등(필요하지 않은 경우, ‘없음’이라고 기재)