기회균형선발특별전형 지원자격 확인서(농어촌학생)
모 집 단 위			대학 계열/학부/군
접수번호			성명			주민등록번 호								―
지원자격확인	①~②내용을 모두 충족하여야 함
	① 2011년 2월 고등학교 졸업예정자(고교별 추천인원은 3명 이내임. 단, 2기 신활력지역으로 선정된 시 지역 중 동(洞) 지역 소재 고등학교의 경우 고교별 추천인원은 2명 이내임) ② 지방자치법 제3조에 의한 읍․면(농․어촌) 지역 소재 중․고등학교에서 교육과정을 이수하고 본인과 부모 모두가 지원자의 초․중․고등학교 재학 기간 중 3년 동안 읍․면(농․어촌) 지역에 거주하거나, 본인이 지방자치법 제3조에 의한 읍․면(농․어촌) 지역 소재 중․고등학교에서 전(全) 교육과정을 이수하고 농․어촌 지역 소재 초등학교에서 3년(6학기) 이상의 교육과정을 이수한 자
재학사항	재학기간			학교명			학교 주소													농․어촌학교
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생을 귀 대학교의 기회균형선발특별전형(농어촌학 생) 대상자임을 확인합니다. 2010 년 월 일 지원자 성명 : (인 또는 서명) 출신 고등학교 : 장 (직인) 서울대학교 총장 귀하