기초생활수급권자 확인서 □ 기초생활수급권자 □ 소년·소녀가정 또는 가정위탁보호아동 (해당 항목에 표시)
세 대 주 명		한글:	한자:			주민등록번호
학 생 명		한글:	한자:			주민등록번호
수 혜 기 간		년 월 ~ 년 월(현재)
연락처	주 소	□□□ - □□□
	전화번호 (자택)			휴대전화
출신학교		( ) 학교 년 월 졸업예정
기회균형선발특별전형 응시를 위해 기초생활수급자 수혜 기간이 위와 같음을 확인합니다. 2010 년 월 일 학생 성명: (인) 보호자 성명: (인) 붙임 : 1. 지방자치단체에서 발급한 기초생활수급자 증명서
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며 기회균형선발특별전형 지원자로 추천합니다. 년 월 일 ㅇㅇ 학교장(직인) 서울대학교 총장 귀하