차상위계층 확인서
세 대 주 명		학 생 명	수 혜 급 여 (확인일 기준)
			종류(해당 항목 표시)			기 간
한글:		한글:	( ) 자활급여			0년 0월~0년 0월(현재)
한자:		한자:	( ) 장애수당			0년 0월~0년 0월(현재)
주민 등록: 번호		주민 등록: 번호	( ) 한부모 가정 지원			0년 0월~0년 0월(현재)
연락처	주 소	□□□ - □□□
	전화번호 (자택)			휴대전화
출신학교		( ) 학교 년 월 졸업예정
기회균형선발특별전형 응시를 위해 차상위 복지급여 대상가구 확인을 위와 같이 요청합니다. 2010 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) 붙임: 1. 주민등록등본, 가족관계증명서 2. 정책수혜를 받고 있다는 사실을 입증해 줄 관련 서류
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 년 월 일 ㅇㅇ 학교장(직인) ㅇㅇ시(군/구)청장(직인) (소속 읍․면․동장 확인 가능) 서울대학교 총장 귀하