기회균형선발특별전형 자기 확인서(기초생활수급권자 및 차상위계층)
모 집 단 위			대학 계열/학부/군
접수번호			성 명		주민등록번호							―
지원자격확인	2011년 2월 고등학교 졸업예정자로서 아래 ‘가’ 또는 ‘나’에 해당하는 자 가. 2010년 1월 이후 아래의 ①~③ 중 하나에 해당하는 자 ① 기초생활수급권자 ② 소년․소녀 가정 또는 가정위탁보호아동 ③ 차상위 복지급여를 받고 있는 차상위계층 나. 차상위 복지급여를 받고 있지 않은 차상위계층 학생으로서 2009년 9월 ~ 2010년 8월까지의 가구 구성원의 건강보험료 총 평균 납부액이 모집안내 <17쪽> 기준 이하에 해당하는 자
상기 내용은 사실과 같으며, 귀 대학교의 기회균형선발특별전형(기초생활수급권자 및 차상위계층 가구 학생) 대상자임을 확인합니다. 2010 년 월 일 지원자 성명: (인 또는 사인) 보호자 성명: (인 또는 사인) 서울대학교 총장 귀하