특수교육대상자 선정 신청서
장애종별, 등급	접 수 번 호		성 명
			한글 :
			한자 :
출신학교(재학중 포함)		주민등록번호		주 소
( )고등학교 (특수학급여부 : )		-		□□□ - □□□ (연락처 : 집 , 핸드폰 )
( )학교고등부 년 월 졸업(예정)
검정고시 : 년 월 지구합격
서울대학교의 특수교육대상자특별전형 지원자격 사전심사를 신청합니다. 2009 년 12 월 일 학 생 성 명 : (인) 보호자 성명 : (인) 붙임 1. 장애인증명서(장애인등록증) 사본 또는 상이등급이 기재된 국가유공자증명서 사본 1부 2. 진단서(용도 : 대학진학용) 1부 (3개월 이내에 대학 종합병원 이상에서 발급한 것에 한함) 3. 특수교육대상자 특별전형 체크리스트 1부(홈페이지에서 내려받아 사용)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함. 2009 년 12월 일 학교장 □ (*고교 졸업(예정)자만 날인) 서울대학교총장 귀하

모집단위(주1)	대학 계열/학부/군	입학 후 희망 전공 분야(주2)	전공
협 조 요청 사항(주3)

※ 본 신청서를 제출하는 것으로 수능 성적자료의 온라인 제공에 동의하는 것으로 간주합니다.

(주1) 이 신청서에 기재한 모집단위를 변경하여 지원할 수 없습니다.

(주2) 모집안내의 <붙임 3, 30쪽>을 참고하여 2, 3학년 전공 배정 시 희망하는 전공 분야를 기재

(주3) 협조 요청 사항은 가능한 한 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다.

- 일시 및 시간, 장소, 필요한 지원요청 사항 등을 구체적으로 기재

(예) 차량 또는 이동 지원 인력, 대필자, 대독자, 글자 확대, 수화통역사, 기타 필요한 시설 또는 기자재 등

(필요치 않은 경우, ‘없음’이라고 기재)