<붙임 14> 사전심사 신청서 서식(기회균형선발특별전형)

기회균형선발특별전형 사전심사 신청서						접수번호
신청인 성명		주민등록번호		전화번호(집)	전화번호(휴대폰)
		-
고등학교		고등학교 2010년 2월 졸업예정
사유	(구체적으로 작성)
재 학 사 항 ⁀ 농 어 촌 학 생 에 한 함 ︶	재학기간		학교명	학교 주소			농․어촌 학교
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
상기 내용은 사실과 같으며, 첨부서류와 함께 귀 대학의 기회균형선발특별전형 사전 심사를 요청합니다. 2009 년 9 월 일 신청인 성 명 : (인 또는 사인) 서울대학교 총장 귀하

※ 작성 방법

-재학사항: 초등학교 1학년 ～ 고등학교 3학년 전 교육과정에 대하여 기재하고, “농․어촌학교”란에 해당 학교가 농․어촌학교이면 “○”, 아니면 “×”로 표기합니다.

(* 지원자격별 제출서류는 아래 참조)

[지원자격이 명확한 학생은 심사신청을 하지 마시기 바랍니다. 아울러 심사신청서 제출시 현재 페이지는 함께 제출하지 마십시오.]

□ 차상위 계층 확인서를 발급 받을 수 없는 자

(기초생활수급권자 및 차상위 복지급여를 받고 있는 차상위계층 학생은 사전심사 신청을 할 필요가 없습니다.)

□자기확인서

□심사신청서

□최근 3개월 이상의 건강보험료 납입 영수증

□건강보험증 사본

□주민등록등본

□가족관계 증명서(지원자의 부 또는 모를 기준으로 발급)

□ 농․어촌학생

자격별 제출 서류	농․어촌 지역 중․고등학교에서 전 교육과정을 이수하고 본인과 부모 모두가 지원자의 고등학교 재학 기간 동안 농․어촌 지역에 거주한 자	본인이 중․고등학교 전 교육과정을 이수하고 농․어촌 지역 소재 초등학교에서 3년(6학기) 이상의 교육과정을 이수한 자
사전심사 신청서	○	○
초등학교 학교생활기록부 (소속 학교장 직인 날인)	×	○
중․고등학교 학교생활기록부 (소속 학교장 직인 날인)	○	○
지원자 및 부모 주민등록초본 (주소지 전체가 기재되고, 접수 마감일을 기준으로 최근 1개월 이내에 발급된 것이어야 함)	○	×
가족관계 증명서, 부모 혼인관계 증명서, 부(또는 모) 제적등본	○	×