<붙임 13> 지원자격 확인서 서식(농어촌학생)

기회균형선발특별전형 지원자격 확인서(농어촌학생)
모 집 단 위			대학 계열/학부/군
접수번호			성명			주민등록번 호								―
지원자격확인	①～②내용을 모두 충족하여야 함
	① 2010년 2월 고등학교 졸업예정자(고교별 추천인원은 3명 이내임. 단 2기 신활력지역으로 선정된 시지역 중 동지역 소재 고등학교의 경우 고교별 추천인원은 2명 이내임) ② 지방자치법 제3조에 의한 읍․면(농․어촌) 지역 소재 중․고등학교에서 교육과정을 이수하고 본인과 부모 모두가 지원자의 고등학교 재학 기간 동안 읍․면(농․어촌) 지역에 거주하거나, 본인이 지방자치법 제3조에 의한 읍․면(농․어촌) 지역 소재중․고등학교에서 전(全) 교육과정을 이수하고 농․어촌 지역 소재 초등학교에서 3년(6학기) 이상의 교육과정을 이수한 자
재학사항	재학기간			학교명			학교 주소													농․어촌학교
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～						도(시) 군(구) 읍․면(동)
상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생을 귀 대학교의 기회균형선발특별전형(농어촌학 생) 대상자임을 확인합니다. 2009 년 9 월 일 지원자 성 명 : (인 또는 서명) 출신 고등학교 : 장 (직인) 서울대학교 총장 귀하