<붙임 12> 차상위계층 확인서 서식

차상위계층 확인서
세 대 주 명		학 생 명		수 혜 급 여 (확인일 기준)
				종류(해당칸 표시)			기 간
한글 :		한글 :		( ) 자활급여			0년 0월~0년 0월(현재)
한자 :		한자 :		( ) 장애수당			0년 0월~0년 0월(현재)
주민 등록 : 번호		주민 등록 : 번호		( ) 한부모 가정 지원			0년 0월~0년 0월(현재)
연락처	주 소		□□□ - □□□
	전화번호(자택)				휴대전화
출신학교			( ) 학교 년 월 졸업(예정)
기회균형선발특별전형 응시를 위해 차상위 복지급여 대상가구 확인을 위와 같이 요청합니다. 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) 붙임 : 1. 주민등록 등본, 가족관계증명서 2. 정책수혜를 받고 있다는 사실을 입증해 줄 관련 서류
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 년 월 일 ㅇㅇ 학교장(직인) ㅇㅇ시(군/구)청장(직인) (소속 읍․면․동장 확인 가능) ㅇㅇ대학교 총장 귀하