<붙임 11> 자기확인서 서식(기회균형선발특별전형)

기회균형선발특별전형 자기 확인서(기초생활수급권자 및 차상위계층)
모 집 단 위			대학 계열/학부/군
접수번호			성 명		주민등록번호							―
지원자격확인	아래의 ①～④ 중 하나에 해당해야 함
	① 기초생활수급권자(증명서 제출) ② 소년․소녀 가정 또는 가정위탁보호아동(확인서 제출) ③ 차상위 복지급여를 받고 있는 차상위 계층(확인서 제출) ④ 차상위 복지급여를 받고 있지 않은 차상위계층 학생으로서 지원서 접수 마감일 기준 최근 3개월 이상 가구 구성원의 건강보험료 총 평균 납부액이 모집안내 <19쪽> 기준 이하에 해당하는 자
상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생을 귀 대학교의 기회균형선발특별전형(기초생활수 급권자 및 차상위계층 가구 학생) 대상자임을 확인합니다. 2009 년 9 월 일 지원자 성 명 : (인 또는 사인) 출신 고등학교 : 장 (직인) 서울대학교 총장 귀하