	서울대학교 기회균형선발특별전형 지원자 확인서

1. 지원자격 확인

2009년 2월 고등학교 졸업예정자로서 지원서 접수 마감일 기준으로 국민기초생활보장법 제2조 제1호에 따른 기초생활수급권자 및 교육과학기술부에서 인정하는 차상위계층 가구의 학생

* 단, 지원자는 반드시 다음과 같은 서류를 제출하여야 함(필수제출서류)

- 기초 생활수급권자: 지방자치단체에서 발급한 증명서

- 소년∙소녀가정: 지방자치단체에서 발급한 소년∙소녀가정 확인서

- 차상위 복지급여를 받고 있는 차상위계층: 학교장 및 시∙군∙구청장으로부터 확인받은 차상위계층 확인서(지정양식 참고)

- 차상위 복지급여를 받고 있지 않는 차상위계층

∙ 시∙군∙구청장(읍∙면∙동사무소)에서 선정조사를 거쳐 차상위계층 확인서를 발급 받아 제출

∙ 차상위계층 확인서를 발급받을 수 없는 경우: 3개월 이상의 건강보험료 납입 영수증, 건강보험증 사본, 주민등록등본, 가족관계증명서, 자기확인서(지정양식 참고)

- 각 고등학교에서 학교장 직인이 날인된 기회균형선발특별전형 지원자격 확인서(고등학교별로 1부만 제출하며 학교별 추천인원의 제한은 없음. 지정양식 참고)

* 추후 기재 내용이 허위로 밝혀질 경우, 지원자의 합격 및 입학 취소를 포함하여 해당 고교의 서울대학교 입학에 대한 추천 제한 등 불이익이 발생할 수 있습니다.

2. 고등학교별 지원자 확인 명단

연번	지원자 성명	지원모집단위
1
2
3
4
5

* 필요한 경우 줄을 추가하여 사용할 수 있음

3. 서울대학교 기회균형선발특별전형은 국민기초생활보장법에 따른 수급권자 및 차상위계층 가구의 학생을 대상으로 실시하는 전형으로 본교의 지원자들이 모두 위 대상자에 해당되는 학생들임을 확인합니다.

고등학교장  (직인)