농․어촌학생 특별전형 사전심사 신청서						접수번호
신청인 성명		주민등록번호		전화번호(집)	전화번호(휴대폰)
		-
고등학교		고등학교 2009년 2월 졸업예정
사유	구체적으로 작성
재학사항	재학기간		학교명	학교 주소			농․어촌학교
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
	~			도(시) 군(구) 읍․면(동)
상기 내용은 사실과 같으며, 첨부서류와 함께 귀 대학의 농․어촌학생 특별전형 사전 심사를 요청합니다. 2008 년 12 월 일 신청인 성 명 : (인 또는 사인) 서울대학교 총장 귀하

※ 아래 지원자격에 따른 해당서류를 반드시 첨부하여 함께 제출해야 하며, 지원자격이 명확한 학생은 심사신청을 하지 마시기 바랍니다.

자격별 제출 서류	농․어촌 지역 중․고등학교에서 6년(12학기)의 전 교육과정을 이수하고 본인과 부모 모두가 지원자의 고등학교 재학 기간(3년, 6학기)동안 농․어촌 지역에 거주한 자	본인이 중․고등학교 6년(12학기)의 전 교육과정을 포함하여 농․어촌 지역 소재 학교에서 총 9년(18학기) 이상의 교육과정을 이수한 자
초등학교 학교생활기록부 (소속 학교장 직인 날인)	×	○
중․고등학교 학교생활기록부 (소속 학교장 직인 날인)	○	○
지원자 및 부모 주민등록초본(주소지 전체가 기재된 것이어야 하며, 접수 마감일을 기준으로 최근 1개월 이내에 발급된 것이어야 함)	○	×
호적등본	○	×