농․어촌학생 특별전형 지원자격 확인서
모 집 단 위			대학 계열/학부/군
접수번호			성 명			주민등록번호							―
지원자격확인	지원자격 (①～③내용을 모두 충족하여야 함)
	① 2009년 2월 고등학교 졸업예정자(고교별 추천인원은 3명 이내임. 단 2기 신활력지역으 로 선정된 시지역 중 동지역 소재 고등학교의 경우 고교별 추천인원은 2명 이내임) ② 지방자치법 제3조에 의한 읍․면(농․어촌) 지역 소재 중․고등학교에서 6년(12학기)의 전 교육과정을 이수하고 본인과 부모 모두가 지원자의 고등학교 재학 기간(3년, 6학기)동 안 읍․면(농․어촌) 지역에 거주하거나, 본인이 중․고등학교 6년(12학기)의 전 교육과정 을 포함하여 농․어촌 지역 소재 학교에서 총 9년(18학기) 이상의 교육과정을 이수한 자 ③ 2009학년도 대학수학능력시험에서 우리 대학교에서 정한 영역별 응시기준을 충족하고, 그 성 적이 모집단위별로 정한 기준에 해당되는 자(정시모집 일반 전형과 동일함)
재학사항	재학기간			학교명		학교 주소												농․어촌학교
	～					도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～					도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～					도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～					도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～					도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～					도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～					도(시) 군(구) 읍․면(동)
	～					도(시) 군(구) 읍․면(동)
상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생을 귀 대학교의 농․어촌학생 특별전형 대상자로 확인합니다. 2008 년 12 월 일 지원자 성 명 : (인 또는 사인) 출신 고등학교 : 장 (직인) 서울대학교 총장 귀하

※ 작성 방법

-초등학교 1학년 ～ 고등학교 3학년 전 교육과정에 대하여 기재하고, “농․어촌학교”란에 해당 학교가

농․어촌학교이면 “○”, 아니면 “×”로 표기합니다.