서울대학교 기회균형선발특별전형 차상위계층 자기확인서
성 명			주민등록번호		-
소 속		( ) 고등학교
연락처	주 소	□□□ - □□□
	전화번호(자택)			휴대전화
차상위계층 선정 시점		년 월 ~ 년 월(현재)
지원 모집단위
확 인 내 용
※ 가구의 실질소득수준, 소득원, 생계책임자, 거주형태(자가‧전‧월세) 등 본인이 차상위계층에 포함된다는 근거를 객관적으로 기술해 주십시오.
기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우 입학 무효처분 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2008년 월 일 지원자 (서 명) 보호자 (서 명) 서울대학교 총장 귀하