서울대학교 기회균형선발특별전형 차상위계층 확인서
세 대 주 명		학 생 명	수 혜 급 여 (확인일 기준)
			종류(해당칸 표시)		기 간
한글 :		한글 :	( ) 의료급여		0년 0월~0년 0월(현재)
			( ) 자활급여		0년 0월~0년 0월(현재)
한자 :		한자 :	( ) 장애수당		0년 0월~0년 0월(현재)
			( ) 보육료 지원(2층)		0년 0월~0년 0월(현재)
주민 등록 : 번호		주민 등록 : 번호	( ) 한부모 가정 지원		0년 0월~0년 0월(현재)
			( ) 3~4세아 교육비 지원(2층)		0년 0월~0년 0월(현재)
연락처	주 소	□□□ - □□□
	전화번호(자)		휴대전화
소 속		( ) 고등학교
기회균형선발전형 응시를 위해 차상위 복지급여 대상가구 확인을 위와 같이 요청합니다. 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) 붙임 : 1. 주민등록 등본, 가족관계증명서 2. 정책수혜를 받고 있다는 사실을 입증해 줄 관련 서류
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 년 월 일 학교장(직인) 시(군/구)청장(직인) 서울대학교 총장 귀하